| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AP4030 REVİZYON FEMORAL KOMPONENT | adet | 1 | | |
| 2 | AP4220 REVİZYON TİBİAL KOMPONENT | adet | 1 | | |
| 3 | AP4190 REVİZYON TİBİAL İNSERT | adet | 1 | | |
| 4 | AP2420 PATELLAR KOMP. | adet | 1 | | |
| 5 | AP4180 TİBİAL İNSERT HIGHT CROSLINK | adet | 1 | | |
| 6 | AP4110 FEMUR TİBİA UZATMA MİLİ | adet | 2 | | |
| 7 | AP4140 FEMORAL KAMA | adet | 4 | | |
| 8 | AP4300 TİBİAL KAMA | adet | 4 | | |
| 9 | AP4120 OFFSET ADAPTÖR | adet | 2 | | |
| 10 | AP3180 ANTİBİYOTİKLİ KEMİK ÇİMENTOSU | adet | 2 | | |
| 11 | AP3150 YARA YIKAMA | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |