| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | alveogel | adet | 2 | | |
| 2 | bonding ajan | adet | 5 | | |
| 3 | cam iyonomer esaslı kaide ( ışıkla sertleşen ) | adet | 5 | | |
| 4 | endobox | adet | 2 | | |
| 5 | geçici dolgu maddesi | adet | 4 | | |
| 6 | geçici kron yapıştırıcı öjenolsüz | adet | 3 | | |
| 7 | gode ( cam) | adet | 2 | | |
| 8 | hassasiyet giderici | adet | 3 | | |
| 9 | kanal kayganlaştırıcı jel | adet | 4 | | |
| 10 | kompozit akışkan set | adet | 10 | | |
| 11 | kompozit ışıkla sertleşen (A1, Tek tüp) | adet | 10 | | |
| 12 | kompozit ışıkla sertleşen (A2, Tek tüp) | adet | 10 | | |
| 13 | kompozit ışıkla sertleşen (A3, Tek tüp) | adet | 10 | | |
| 14 | pomza (500 gr lık ambalaj ) | adet | 3 | | |
| 15 | bonding ajan fırçası (100 lük) | adet | 3 | | |
| 16 | niti rotary kanal eğesi ( 6 lı paket ) | adet | 30 | | |
| 17 | kalsiyum hidroksit toz + likit | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |