| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MATRİKS BANDI DÜZ | adet | 200 | | |
| 2 | BRUCELLA LAM AGLÜTINASYON TESTI (ROSE BENGAL) | adet | 5 | | |
| 3 | DENTAL SAKŞIN (TÜKÜRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 1.500 | | |
| 4 | DENTAL FINDIK TAMPON | adet | 5.000 | | |
| 5 | TORCH ÇAKMAK | adet | 1 | | |
| 6 | DENTAL RULO PAMUK (1 NUMARA) | adet | 1.000 | | |
| 7 | POLİSAJ (POLİTÜR) PATI | adet | 100 | | |
| 8 | POLİSAJ LASTİK DİŞ PARLATMA FIRÇASI (BEYAZ KILLI) | adet | 200 | | |
| 9 | KANAL İRRİGASYON İĞNESİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 50 | | |
| 10 | ASİT ETCHİNG JEL | adet | 10 | | |
| 11 | SMEAR FIRÇASI (YELPAZE TİPLİ) | adet | 500 | | |
| 12 | NUMUNE KABI 500 CC | adet | 20 | | |
| 13 | FORMOL (FORMALDEHİT ÇÖZELTİSİ) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |