| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİMİKSİN B SÜLFAT 500000 IU FLAKON | adet | 1.500 | | |
| 2 | FENTANİL 0.05 MG/ML 2 ML AMPUL | adet | 500 | | |
| 3 | URSODEOKSİKOLİK ASİT 250 MG TABLET/FİLM TABLET/KAPSÜL | adet | 400 | | |
| 4 | AMOKSİSİLİN TRİHİDRAT 875 MG + POTASYUM KLAVULANAT 125 MG FİLM TABLET/TABLET | adet | 200 | | |
| 5 | SODYUM ALJİNAT 500 MG/10 ML + SODYUM BİKARBONAT 267 MG/10 ML + KALSİYUM KARBONAT 160 MG/10 ML 200 ML ORAL SÜSPANSİYON | adet | 360 | | |
| 6 | OKSOLAMİN FOSFAT 50 MG/5 ML 120 ML ŞURUP | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |