| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇOCUK AMELİYAT ÖNLÜĞÜ | adet | 500 | | |
| 2 | AMELİYAT ÖNLÜĞÜ YETİŞKİN | adet | 1.000 | | |
| 3 | Ameliyathane Box Gömlekleri | adet | 4.000 | | |
| 4 | SEDYE ÖRTÜSÜ | adet | 2.000 | | |
| 5 | KETEN KUMAŞ YEŞİL | metre | 4.000 | | |
| 6 | KETEN KUMAŞ MAVİ | metre | 2.000 | | |
| 7 | KETEN KUMAŞ BORDO | metre | 2.000 | | |
| 8 | KAHVE KETEN KUMAŞ | metre | 1.000 | | |
| 9 | PEMBE-MAVİ PAZEN KUMAŞ | metre | 1.000 | | |
| 10 | HAVLU KUMAŞI | metre | 750 | | |
| 11 | BEYAZ HASSE KUMAŞ | metre | 3.000 | | |
| 12 | AZ KÖPÜREN ANA YIKAMA DETERJANI | kilogram | 10.000 | | |
| 13 | KAN VE PROTEİN ÇÖZÜCÜ MADDE | kilogram | 8.500 | | |
| 14 | YUMUŞATICI | kilogram | 2.000 | | |
| 15 | ÇAMAŞIR SUYU | kilogram | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |