| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tahlil Kağıtları Hasta Yönlendirme Formu | cilt | 200 | | |
| 2 | Hasta Nakil Formları Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu ( Sevk Ek- 9 ) | cilt | 60 | | |
| 3 | Etiketler Antiseptik – Dezenfektan Solüsyon Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 4 | Arşiv Dosyası | adet | 12.000 | | |
| 5 | Teslim Formları Preop – Post Hasta Teslim Formu | cilt | 10 | | |
| 6 | Sertifikalar Doğum Sertifikası | adet | 1.000 | | |
| 7 | Aşı Kartı | adet | 1.000 | | |
| 8 | Hasta Nakil Formları Tomografi Mr Vb. İleri Tetkik İşlemleri Sevk Formu | cilt | 40 | | |
| 9 | Hasta Takip Çizelgesi Yoğunbakım Hasta Takip Formu | adet | 6.000 | | |
| 10 | Nöbet Teslim Defteri Acil Servis Hemşire Nöbet Teslim Defteri | adet | 10 | | |
| 11 | Anestezi Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 12 | Narkotik Defteri Anestezi Narkotik Psikotrop İlaç Devir Teslim Takip Defteri | adet | 7 | | |
| 13 | Ameliyat Ve Anestezi Formları Hastaya Göz Ameliyatlarında Kullanılan Malzeme Listesi Formu | cilt | 20 | | |
| 14 | Ameliyathane Kayıt Defteri Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formu – Etiketleme Formu | cilt | 20 | | |
| 15 | Tanıtım Broşürü Anne Sütü Broşürü | adet | 400 | | |
| 16 | Tanıtım Broşürü Süt Sağma Broşürü | adet | 400 | | |
| 17 | Tanıtım Broşürü Emzirme Pozisyonları Broşürü | adet | 400 | | |
| 18 | Tanıtım Broşürü Başarılı Emzirmenin 10 Adımı | adet | 20 | | |
| 19 | Tedavi Defteri Ayaktan Hasta Tedavi / Tetkik / Müdehale Defteri | adet | 20 | | |
| 20 | Tedavi Defteri Enjeksiyon Defteri | adet | 30 | | |
| 21 | Tedavi Defteri Pansuman Defteri | adet | 30 | | |
| 22 | Test Formları St. Porteus Labirentleri Psikiyatri Kliniği Kitapçığı | adet | 500 | | |
| 23 | Gözlem Formu Acil Servis Hasta Gözlem Formu | adet | 25.000 | | |
| 24 | Ameliyat Ve Anestezi Formları Ameliyathanede Hastaya Kullanılan Malzeme Listesi Formu | cilt | 50 | | |
| 25 | Takip Formları Partograf | cilt | 5 | | |
| 26 | Takip Formları Yıkama Cihazı Günlük Uygulama Takip Formu | cilt | 5 | | |
| 27 | Odyoloji Formu Odyogram Formu | cilt | 70 | | |
| 28 | Takip Formları M.S.Ü. Kirli Bölüm Günlük Uygulama Takip Formu | cilt | 5 | | |
| 29 | Ölüm Kayıt Defteri Cenaze Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
| 30 | Aile Planlaması Kayıt Defteri Aile Planlaması Poliklinik Defteri | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |