| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Seftriakson 1 gr I.V. Enjeksiyon için Toz İçeren Flakon | adet | 200 | | |
| 2 | Budesonıd 0,25 mg/ml | adet | 300 | | |
| 3 | Kaptoprıl 25 mg 48 Tablet | adet | 240 | | |
| 4 | Deksametazon 2 ml/8 mg Ampul | adet | 200 | | |
| 5 | %3 Hipertonik Sodyum Klorür 150 ml | adet | 30 | | |
| 6 | Potasyum Klorür %7,5 10 ml | adet | 100 | | |
| 7 | Piresetam 1 g/ 5 ml Enjeksiyonluk Çözelti | adet | 120 | | |
| 8 | Salbutamol 2,5 mg / 2,5 ml Nabulizasyon için Inhilasyon Çözeltisi | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |