| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AİR-WAY, ORAL, NO:2 | adet | 20 | | |
| 2 | BIÇAKLI TROKAR, STANDART, 5MM | adet | 50 | | |
| 3 | FOLEY SONDA, İKİ YOLLU, SİLİKOLATEKS, 14F | adet | 100 | | |
| 4 | GÜMÜŞ NİTRAT ÇUBUĞU, 15CM | adet | 200 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 400 | | |
| 6 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 400 | | |
| 7 | POLİVİDON İYOT %7,5 1000 ML SIVI SABUN(SCRUB) | adet | 40 | | |
| 8 | SONDA, PREZERVATİF, LATEKS, 35MM | adet | 50 | | |
| 9 | DRENAJ SİSTEMİ, GÖĞÜS SUALTI, TEKLİ, 2000ML | adet | 20 | | |
| 10 | CERRAHİ SÜTUR, POLİGLAKTİN, SENTETİK, MULTİFLAMENT, ORTA DÖNEM EMİLEBİLEN, ÇİFT İĞNE, NO:6/0, 10(±2)MM, 1/4 SPATÜL, 45(±5)CM | adet | 48 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |