| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KLORHEKSIDIN GLUKONAT % 4 ISOPROPIL ALKOL %4 SIVI SABUN (SCRUB) 1000ML | adet | 200 | | |
| 2 | ALKOL (ETIL ALKOL) % 96 LIK | litre | 200 | | |
| 3 | HASTA ALT BEZI SERME | adet | 1.000 | | |
| 4 | POLIVIDON IYOT %10 1000 ML ANTISEPTIK SOLÜSYON | adet | 100 | | |
| 5 | EL ANTISEPTIK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI) ALKOL IÇEREN 1000ML | litre | 200 | | |
| 6 | DIL BASACAĞI(ABESLANG) TAHTA YETIŞKIN NON STERIL | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |