| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ PRİZİ O-RİNG TAKIMI | takım | 100 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ PRİZİ KARTUŞU | adet | 100 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ PRİZİ SUBAPI | adet | 25 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ PRİZİ SUBAP YAYI | adet | 5 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ PRİZİ SUBAP KAPAĞI | adet | 30 | | |
| 6 | OKSİJEN FLOWMETRESİ SKALA TÜPÜ | adet | 50 | | |
| 7 | OKSİJEN FLOWMETRESİ NEMLENDİRME KAVANOZU | adet | 50 | | |
| 8 | MOTORLU HASTA KARYOLASI MOTOR KONTROL ÜNİTESİ(MUKA) | adet | 12 | | |
| 9 | MOTORLU HASTA KARYOLASI MOTOR KONTROL ÜNİTESİ(LİNAK) | adet | 6 | | |
| 10 | HASTA MUAYENE MASASI KABLOLU EL KUMANDASI(MUKA) | adet | 12 | | |
| 11 | HASTA MUAYENE MASASI KABLOLU EL KUMANDASI(LİNAK) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |