| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | %50 Dekstroz 250 ml | adet | 100 | | |
| 2 | %0,9 Sodyum Klorür 250 ml | adet | 100 | | |
| 3 | Ambu Set Pediatrik | adet | 8 | | |
| 4 | Ambu Set Yetişkin | adet | 8 | | |
| 5 | Budesonid Nebul 0,25mg | adet | 100 | | |
| 6 | Deksametazon Ampül 8mg/2ml | adet | 50 | | |
| 7 | Feniramin Hidrojen Meleat 45.5mg/2ml Ampül | adet | 50 | | |
| 8 | Furosemide Ampül20mg/2ml | adet | 50 | | |
| 9 | Metilprednisilon Ampül 20mg | adet | 200 | | |
| 10 | Metilprednisilon Ampül 40mg | adet | 200 | | |
| 11 | Parasetamol 10mg Flakon | adet | 204 | | |
| 12 | Salbutamol Sülfat Nebul | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |