| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | HASTA DOSYASI (ACİL ÇOCUK SERVİSİ HASTA YATIŞ DOSYASI) | adet | 5.000 | | |
2 | TRİAJ KARTI (ACİL ÇUCUK TRİYAJ FORMU ) | cilt | 2.400 | | |
3 | TRİAJ KARTI (ACİL TIP KLİNİĞİ TRİYAJ FORMU) | cilt | 3.000 | | |
4 | KAYIT TAKİP KARTI (AMELİYATHANE HEMŞİRE TAKİP VE SÜREÇ KONTROL FORMU) | cilt | 150 | | |
5 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL FORMU (ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ) | cilt | 200 | | |
6 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİ ONAM FORMU) | cilt | 50 | | |
7 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİ TAKİP FORMU) | cilt | 300 | | |
8 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİ VE SEDASYON ÖNCESİ BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU) | cilt | 300 | | |
9 | DOKTOR İZLEM FORMU (ANESTEZİYOLOJİ BİRİMİ AMELİYAT SONRASI HASTA TAKİP VE TRANSFER FORMU) | cilt | 200 | | |
10 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİYOLOJİ KLİNİĞİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 250 | | |
11 | ARŞİV DOSYASI (ARŞİV DOSYASI) | adet | 40.000 | | |
12 | AŞI KARTI (AŞI İZLEM KARTI) | adet | 4.000 | | |
13 | BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI (BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI) | adet | 5.000 | | |
14 | TESLİM FORMLARI (BEBEK TESLİM FORMU) | cilt | 50 | | |
15 | TESLİM FORMLARI (CERRAHİ SET TESLİM FORMU) | cilt | 200 | | |
16 | HASTA İZLEME FORMLARI (ÇOCUK YOĞUN BAKIM HASTA İZLEME FORMU) | cilt | 80 | | |
17 | HASTA İZLEME FORMLARI (ERİŞKİN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEME FORMU) | cilt | 220 | | |
18 | ZİMMET DEFTERİ (EVRAK ZİMMET DEFTERİ) | adet | 40 | | |
19 | ÖLÜM KARTI (EX HASTA ÖLÜM KARTI (AYAK)) | adet | 1.000 | | |
20 | ÖLÜM KARTI (EX HASTA ÖLÜM KARTI (GÖĞÜS)) | adet | 2.000 | | |
21 | BİLDİRİM FORMLARI (FENİLKETONÜRİ VE HİPOTROİDİ TARAMASI (TAAHÜTNAME) FORMU) | cilt | 80 | | |
22 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (GÜNLÜK MUAYENE VE MÜŞAHADE FORMU) | cilt | 100 | | |
23 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ) | cilt | 200 | | |
24 | HASTA TABELASI (HASTA TABELASI ) | cilt | 80 | | |
25 | HASTA BİLGİ FORMLARI (HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU) | cilt | 250 | | |
26 | HASTA İZLEME FORMLARI (HASTA VE YAKINI EĞİTİM FORMU) | cilt | 300 | | |
27 | HASTA SEVK FORMLARI (HASTANE İÇİ TRASFER FORMU) | cilt | 400 | | |
28 | NÖBET TESLİM DEFTERİ (HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ) | adet | 120 | | |
29 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (JİNEKOLOJİ MÜŞAHADE FORMU) | cilt | 80 | | |
30 | HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (JİNEKOLOJİ SİTİLOJİ FORMU) | cilt | 400 | | |
31 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (KADIN DOĞUM HEMŞİRE HASTA TANI VE TAKİP FORMU (KİTAPÇIK)) | adet | 1.000 | | |
32 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİNDEN ANNE YANINDA YATAN BEBEKLERİN TABURCULUK BİLGİ VE RIZA ONAM FORMU) | cilt | 40 | | |
33 | KAN DAĞITIM DEFTERİ (KAN MERKEZİ KAN TRANFİZYON DEFTERİ) | adet | 8 | | |
34 | KAN MERKEZİ DONÖR FORMU (KAN TRANFÜZYON HİZMETLERİ KAN BAĞIŞÇISI BİLGİLENDİRME KAYIT SORGULAMA FORMU) | cilt | 1.000 | | |
35 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU (KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANFÜZYON TAKİP FORMU) | cilt | 200 | | |
36 | TESLİM FORMLARI (KLİNİKLER ARASI HASTA TESLİM FORMU) | cilt | 100 | | |
37 | BİLGİLENDİRME FORMU (KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 100 | | |
38 | KUDUZ KAYIT DEFTERİ (KUDUZ KAYIT DEFTERİ) | adet | 40 | | |
39 | LABORATUVAR DEFTERİ (LABORATUVAR DEFTERİ ) | adet | 10 | | |
40 | NARKOTİK İLAÇ İSTEM VE KAYIT FORMLARI (NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ TALEP FORMU) | cilt | 200 | | |
41 | ODYOLOJİ FORMU (ODYOLOJİ FORMU) | cilt | 100 | | |
42 | KAYIT DEFTERLERİ (PATOLOJİ TESLİM VE TAKİP DEFTERİ) | adet | 30 | | |
43 | HASTA TETKİK FORMLARI (PATOLOJİ TETKİK İSTEM FORMU) | cilt | 150 | | |
44 | POLİKLİNİK DEFTERİ (POLİKLİNİK PROTOKOL DEFTERİ) | adet | 50 | | |
45 | ETİKETLER (SERUM ETİKETİ) | adet | 120.000 | | |
46 | İSTEK FORMLARI (STERİL EDİLECEK MALZEME TAKİP FORMU) | cilt | 100 | | |
47 | MALZEME TALEP FORMU (TAŞINIR İSTEK FORMU (KÜÇÜK)) | cilt | 100 | | |
48 | ARAÇ GÖREV EMRİ (TAŞIT GÖREV EMRİ) | cilt | 20 | | |
49 | TEDAVİ DEFTERİ (TEDAVİ DEFTERİ) | cilt | 40 | | |
50 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYDINLATILMIŞ/AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM BELGESİ) | cilt | 200 | | |
51 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAADE KAĞIDI) | cilt | 120 | | |
52 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (VAJİNAL APTOMİNAL DOĞUM BİLGİLENDİRİLMİŞ/AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU) | cilt | 50 | | |
53 | HASTA İZLEME FORMLARI (Y.Y.B.Ü. 1. DÜZEY HASTA İZLEM FORMU) | cilt | 40 | | |
54 | HASTA İZLEME FORMLARI (Y.Y.B.Ü. HASTA İZLEM FORMU) | cilt | 100 | | |
55 | HASTA DOSYASI (YATAN HASTA DOSYASI TELLİ (KÖRÜKLÜ)) | adet | 40.000 | | |
56 | BİLGİLENDİRME FORMU (YATAN HASTA HAKLARI BİLGİLENDİRME FORMU) | cilt | 50 | | |
57 | TAKİP FORMLARI (YENİDOĞAN BEBEK HEMŞİRE TAKİP FORMU) | cilt | 80 | | |
58 | REÇETE KAYIT DEFTERİ (YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇLARIN DEVİR TESLİM VE KULLANIM DEFTERİ) | adet | 40 | | |
59 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (YETİŞKİN HASTA HEMŞİRE TAKİP FORMU (KİTAPÇIK)) | adet | 1.000 | | |
60 | KAN TRANFİZYONU FORMU (KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANFÜZYON BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | cilt | 50 | | |
61 | TESLİM FORMLARI (TPN HAZIRLAMA BİRİMİ TPN (TOTAL PARENTAL NUTRİSYON) TESLİM FORMU) | cilt | 60 | | |
62 | ÖLÜM KAYIT DEFTERİ (EX HASTA MORG TESLİM DEFTERİ) | adet | 40 | | |
63 | KAYIT TAKİP KARTI (KEMOTERAPİ ÜNİTESİ HASTA TAKİP KARTI) | adet | 3.000 | | |
64 | KİTAPÇIKLAR (İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA TAKİP FORMU (KİTAPÇIK)) | adet | 4.000 | | |
65 | ÖLÜM KAYIT DEFTERİ (ÖLÜM KAYIT DEFTERİ) | adet | 5 | | |
66 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (PREMATÜRE RETİNOPATİSİ (ROP) TEDAVİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | cilt | 6 | | |
67 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (YENİDOĞAN SERVİSİNDE TIBBİ TEDAVİ İŞLEM VE GİRİŞİMLER İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA (ONAM) FORMU (KİTAPÇIK)) | adet | 1.500 | | |
68 | ONAM FORMLARI (YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİNDE EK GİRİŞİMLER İÇİN HASTA RIZA (ONAM) FORMU) | cilt | 15 | | |
69 | ONAM FORMLARI (YENİDOĞAN SEVKİ / NAKİL İŞLEMLERİ İÇİN HASTA RIZA (ONAM) FORMU) | cilt | 6 | | |
70 | ONAM FORMLARI (YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİNDEN YENİ DOĞAN SERVİSİNDE HASTA TABURCULUK RIZA (ONAM) FORMU (KİTAPÇIK)) | adet | 1.500 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |