| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | konsantre asidik hemodiyaliz solüsyonu 3 k 1,75 ca glukozlu 5 lt | adet | 80 | | |
| 2 | konsantre asidik hemodiyaliz solüsyonu 3 k 1,5 ca glukozlu 5 lt | adet | 50 | | |
| 3 | konsantre asidik hemodiyaliz solüsyonu 2 k 1.75 ca glukozlu 5 lt | adet | 200 | | |
| 4 | konsantre asidik hemodiyaliz solüsyonu 2 k 1,5 ca glukozlu 5 lt | adet | 200 | | |
| 5 | konsantre asidik hemodiyaliz solüsyonu 2 k 1.25 ca glukozlu 5 lt | adet | 150 | | |
| 6 | bikarbonatlı konsantre bazik hemodiyaliz solüsyonu 5 lt | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |