| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 'HEMODİYALİZCİHAZI DEZENFEKSİYON SOLÜSYONU SİTRİK ASİT SIVI 5 LT | adet | 15 | | |
| 2 | 'HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT-BLOWN/SPUN GEÇİRGENLİK 5 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 50 | | |
| 3 | 'HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT-BLOWN/SPUN GEÇİRGENLİK 10 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 50 | | |
| 4 | 'HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE MELT- BLOWN/SPUN GEÇİRGENLİK 25 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |