| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım | | | | |
| 1 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 5 | | |
| | | | 1. Kısım Toplam Tutar | |
| 2. Kısım | | | | |
| 1 | Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 20 | | |
| | | | 2. Kısım Toplam Tutar | |
| 3. Kısım | | | | |
| 1 | Engelli Çocuk Puseti (Küçük Boy) | adet | 5 | | |
| | | | 3. Kısım Toplam Tutar | |
| 4. Kısım | | | | |
| 1 | Engelli Çocuk Puseti (Büyük Boy) | adet | 5 | | |
| | | | 4. Kısım Toplam Tutar | |
| 5. Kısım | | | | |
| 1 | Hasta Karyolası ve Yatağı | adet | 20 | | |
| | | | 5. Kısım Toplam Tutar | |
| 6. Kısım | | | | |
| 1 | Bebek Bezi (XL Boy) | paket | 300 | | |
| 2 | Bebek Bezi (Junior Boy) | paket | 900 | | |
| 3 | Bebek Bezi (Maxi Boy) | paket | 700 | | |
| 4 | Bebek Bezi (Midi Boy) | paket | 100 | | |
| | | | 6. Kısım Toplam Tutar | |
| 7. Kısım | | | | |
| 1 | Hasta Bezi(XL Beden) | paket | 1.300 | | |
| 2 | Hasta Bezi(L Beden) | paket | 2.200 | | |
| 3 | Hasta Bezi(M Beden) | paket | 1.000 | | |
| 4 | Hasta Bezi(S Beden) | paket | 350 | | |
| 5 | Hasta Bezi(XS Beden) | paket | 150 | | |
| | | | 7. Kısım Toplam Tutar | |
| 8. Kısım | | | | |
| 1 | Islak Havlu | paket | 1.000 | | |
| | | | 8. Kısım Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |