| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇOCUK ACİL SERVİS HASTA MUAYENE VE GÖZLEM FORMU | adet | 200.000 | | |
| 2 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 3 | ANESTEZİ HASTA TAKİP FORMU | cilt | 500 | | |
| 4 | SERTİFİKA BASIMI İÇİN KUŞE KAĞIT | adet | 1.000 | | |
| 5 | ARŞİV DOSYASI | adet | 500 | | |
| 6 | METRE (5 MT'LİK.) | adet | 16 | | |
| 7 | TONER 1230D-RIC 2015 | adet | 3 | | |
| 8 | HP COLOR LASERJET PROM252 N KIRMIZI TONER | adet | 2 | | |
| 9 | HP COLOR LASERJET PROM252 N SARI TONER | adet | 2 | | |
| 10 | HP COLOR LASERJET PROM252 N SİYAH TONER | adet | 2 | | |
| 11 | HP COLOR LASERJET PROM252 N MAVİ TONER | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |