| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Cenaze Malzemesi Alım İşi. (Kadın Kefen Takımı Çantası) | adet | 2.000 | | |
| 2 | Cenaze Malzemesi Alım İşi. (Erkek Kefen Takımı Çantası) | adet | 2.000 | | |
| 3 | Hasta Yatak Örtüsü | adet | 2.500 | | |
| 4 | Koruyucu Tulum | adet | 2.500 | | |
| 5 | Lateks Eldiven | paket | 950 | | |
| 6 | Tabut Örtüsü | adet | 750 | | |
| 7 | Ceset Torbası | adet | 3.000 | | |
| 8 | Plastik Su İbriği | adet | 3.500 | | |
| 9 | Rulo Pamuk | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |