| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Aldente Çelik Semaver 4,5 Litre Demlikli | adet | 36 | | |
| 2 | Plastik Komidin Sağlam Marka 4 Çekmeceli | adet | 10 | | |
| 3 | Bulaşık Leğeni 4 No | adet | 36 | | |
| 4 | Plastik Küçük Tarak Cep | adet | 60 | | |
| 5 | Sigara Kutusu Plastik Kapaklı | adet | 120 | | |
| 6 | Plastik Kevgir | adet | 60 | | |
| 7 | Musluk Batarya Kartuşu 35 Lik Düz Ayaksız | adet | 60 | | |
| 8 | Plastik Cımbız | adet | 60 | | |
| 9 | Uzun Boncuk İğnesi 10 Lu | adet | 200 | | |
| 10 | Tuvalet Fırçası Hazneli Plastik | adet | 60 | | |
| 11 | Mutfak Önlüğü Su Geçirmez | adet | 60 | | |
| 12 | Ayakkabı Keçesi Ortapetik | adet | 120 | | |
| 13 | Plastik Rende | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |