| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DEKSAMETAZON SODYUM FOSFAT 1 MG/ML+ MOKSIFLOKSASIN 5 MG/ML 5 ML OFTALMIK SOLÜSYON | adet | 200 | | |
| 2 | DIAZEPAM 10 MG/2 ML AMPUL | adet | 200 | | |
| 3 | GLUKAGON HCL 1 MG FLAKON | adet | 8 | | |
| 4 | TIKAGRELOR 90 MG FILM TABLET/TABLET | adet | 336 | | |
| 5 | LAKTULOZ 667/670 MG/ML 300 ML ORAL SOLÜSYON/ŞURUP | adet | 120 | | |
| 6 | SODYUM BIKARBONAT 1000 MG ENTERİK TABLET | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |