| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ameliyat (muayene) Eldiveni 100'lü (Nitril, Pudrasız-700 paket L, 100 Paket M) | paket | 800 | | |
| 2 | İş Eldiveni (Nitril, Sarı-Beyaz, Polyester) | çift | 100 | | |
| 3 | Fırın Eldiveni (kalın, Tek Parmak) | çift | 50 | | |
| 4 | Disperser Kağıt Havlu (21 Cm 6'lı, 5 KG | koli | 10 | | |
| 5 | Streç Film (45 Cm*300 M) | adet | 10 | | |
| 6 | Çöp Poşeti (55*60 cm, 20'lik Rulo) | rulo | 200 | | |
| 7 | Z Kat Kağıt Havlu Dispenseri (Aparat) | adet | 5 | | |
| 8 | Bulaşık Temizlik Teli (Toptel, Çelik) | adet | 120 | | |
| 9 | Büyük Boy Yer Çekpas (Sapsız) | adet | 10 | | |
| 10 | Mikrofiber Temizlik Bezi (40*40 cm) | adet | 100 | | |
| 11 | Z Kat Kağıt Havlu (22,5 cm*24 cm-200 yaprak 12'li Koli) | koli | 20 | | |
| 12 | Bone (100'lük Aşçı) | paket | 10 | | |
| 13 | Bez Kolluk (100 'lük) | çift | 10 | | |
| 14 | Bulaşık Süngeri (Endüstriyel 11*15,5 Cm) | adet | 120 | | |
| 15 | Tuvalet Kağıdı (2 Katlı, 32'li koli) | koli | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |