| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | %1.0 SODYUM HYALURONAT (KOHEZİV OVD) VİSKOELASTİK | adet | 350 | | |
| 2 | KAPSÜL GERME HALKASI 12 X 10 MM | adet | 30 | | |
| 3 | İNTRAVİTREAL ENJEKSİYON KİTİ | adet | 50 | | |
| 4 | KAPSÜL GERME HALKASI 13 X 11 MM | adet | 15 | | |
| 5 | ÖN KAMARA SAĞLAYICI BLUMENTHAL TİP DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 60 | | |
| 6 | OFTALMİK ANESTEZİ İĞNESİ PERİBULBAR 25G | adet | 80 | | |
| 7 | POLİGLİKOLİK ASİT( % 90 ) LAKTİK ASİT( % 10 ) (POLİGLAKTİN 910) (PGLA) NO: 6/0 8 (±1) MM 1/4 (ÇİFT) SPATÜL 45 CM | adet | 120 | | |
| 8 | SİLİKON OİL 1300 CST | adet | 15 | | |
| 9 | %2.4 HİDROKSİPROPİL METİLSELÜLOZ ( VİSKÖZ DİSPERSİVE OVD) VİSKOELASTİK | adet | 15 | | |
| 10 | %1.4 SODYUM HYALURONAT (KOHEZİV OVD) VİSKOELASTİK | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |