| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AZITROMISIN DIHIDRAT 500MG TAB.(AZITRO VB) | adet | 15 | | |
| 2 | TROPİKAMİD %0.5 GÖZ DAMLASI. | adet | 200 | | |
| 3 | %5 DEKSTROZ 500 ML İNF. TORBA SETSİZ | adet | 800 | | |
| 4 | ENTEKAVIR 0.5MG TABLET.(BARACLUDE VB) | adet | 30 | | |
| 5 | B KOMPLEKS VITAMIN IÇEREN 2 ML AMPUL | adet | 400 | | |
| 6 | CADIFINDIGI DİSTİLATI %25 POMAD 30 G TÜP | adet | 300 | | |
| 7 | TRİTİCUM VULGARİS EXTRESİ %15+ ETİLENGLİKOL MONOFENİL ETER %1 40 G KREM (FİTO VB.) | adet | 150 | | |
| 8 | OLANZAPIN 5 MG A?IZDA DA?ILABILEN TABLET (ZYPREXA VB) | adet | 140 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |