| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 200 | | |
| 2 | Tiyokolşikosid 4 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 3 | Propofol 10 mg/ml 20 ml IV Ampul | adet | 300 | | |
| 4 | Moksifloksasin hidroklorür 1.6 mg/ml 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 250 | | |
| 5 | Adenozin 5 mg/ml 2 ml IV Flakon | adet | 30 | | |
| 6 | Sefotaksim sodyum 1 g IM/IV Flakon | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |