| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FİSTÜL İĞNESİ, ARTER, ETİLEN OKSİT, 16G | adet | 1.000 | | |
| 2 | FİSTÜL İĞNESİ, VEN, ETİLEN OKSİT, 16G | adet | 1.000 | | |
| 3 | ÜÇ YOLLU MUSLUK, MAVİ | adet | 50 | | |
| 4 | KARMEN KANÜL, NO:4 | adet | 50 | | |
| 5 | VAJİNAL SPEKULUM, KÜÇÜK | adet | 50 | | |
| 6 | VAJİNAL SPEKULUM, ORTA | adet | 300 | | |
| 7 | PİPEL KANÜLÜ (Pipelle Endometrial Biyopsi Kanülü) | adet | 100 | | |
| 8 | CERRAHİ SÜTUR, POLİGLAKTİN, SENTETİK, MULTİFLAMENT, ORTA DÖNEM EMİLEBİLEN, NO:1, 40(±2)MM, 3/8 KESKİN, 70(±10)CM | adet | 24 | | |
| 9 | CERRAHİ SÜTUR, POLİGLAKTİN, SENTETİK, MULTİFLAMENT, HIZLI EMİLEBİLEN, NO:4/0, 25(±2)MM, 1/2 YUVARLAK, 70(±10)CM | adet | 60 | | |
| 10 | CERRAHİ SÜTUR, POLİGLAKTİN, SENTETİK, MULTİFLAMENT, ORTA DÖNEM EMİLEBİLEN, NO:4/0, 25(±2)MM, 1/2 YUVARLAK, 70(±10)CM | adet | 36 | | |
| 11 | ŞEFFAF ELDİVEN (Nonsteril) | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |