| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Air-way oral no:4 sarı | adet | 450 | | |
| 2 | Foley sonda 2 yollu lateks no:24 | adet | 100 | | |
| 3 | Foley sonda 3 yollu lateks no:20 | adet | 50 | | |
| 4 | Foley sonda 3 yollu lateks No:22 | adet | 50 | | |
| 5 | Oksijenli su | adet | 50 | | |
| 6 | Sonda aspirasyon no:8 Mavi | adet | 300 | | |
| 7 | Basınç infüzyon kafı 1000ML | adet | 20 | | |
| 8 | Foley sonda 2 yollu lateks no:20 | adet | 200 | | |
| 9 | Foley sonda 2 yollu lateks no:22 | adet | 100 | | |
| 10 | Anestezi maskesi silikon reusable no:2 | adet | 2 | | |
| 11 | Anestezi maskesi silikon reusable no:3 | adet | 2 | | |
| 12 | Anestezi maskesi silikon reusable no:4 | adet | 20 | | |
| 13 | Anestezi maskesi silikon reusable no:5 | adet | 45 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |