| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 1.350 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99.99 SAFLIK | litre | 400 | | |
| 3 | ENDOSKOPİK KARBONDİOKSİT GAZI %99 SAFLIK | kilogram | 150 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI %99.9 SAFLIK (50 LİTRELİK) | adet | 950 | | |
| 5 | OKSİJEN GAZI %99.9 SAFLIK (40 LİTRELİK) | adet | 1.225 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI %99.9 SAFLIK (10 LİTRELİK) | adet | 3.150 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI %99.9 SAFLIK (5 LT) | adet | 410 | | |
| 8 | OKSİJEN GAZI %99.9 SAFLIK (2 LT) | adet | 315 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |