| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CORTAİR(BUDECORT)0,5 MG/ML 2 ML NEBÜL | adet | 12.000 | | |
| 2 | SER.%5 DEKSTROZ 500 ML 26 lı KOÇAK | adet | 2.500 | | |
| 3 | SER.%5 DEKSTROZ %0,2 SODYUM KLORÜR ÇÖZELTİSİ(MEDİFLEKS TORBADA) | adet | 600 | | |
| 4 | SEDADOMID 200 MCG/0 ML IV KONSANTRE İNFÜZYON ÇÖZELTİSİ İÇEREN 5 FLAKON | adet | 600 | | |
| 5 | HEPASELAMİN AMİNOASİT SOL 500 ML SETSİZ ŞİŞE | adet | 200 | | |
| 6 | MOTIS 10 MG 21 TABLET | adet | 210 | | |
| 7 | DEKORT-ONADRON G/KDAMLASI 5 MG/5 ML | adet | 300 | | |
| 8 | CARDURA 4 MG 20 TABLET | adet | 800 | | |
| 9 | DOPAMİNE-DOBETAL-DOPASEL 200 MG/5 ML İNFÜZYONLUK KONSANTRE ÇÖZELTİ 10 AMPÜL | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |