| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MONTGOMERİ KADIN EVDE SAĞLIK | adet | 15 | | |
| 2 | MONTGOMERİ ERKEK EVDE SAĞLIK | adet | 10 | | |
| 3 | EVDE SAĞLIK KIŞLIK YELEK ERKEK | adet | 10 | | |
| 4 | EVDE SAĞLIK KIŞLIK YELEK | adet | 15 | | |
| 5 | EVDE SAĞLIK BAYAN KIŞLIK PANTOLON | adet | 15 | | |
| 6 | EVDE SAĞLIK YAZLIK PANTOLON ERKEK | adet | 10 | | |
| 7 | EVDE SAĞLIK YAZLIK PANTOLON KADIN | adet | 15 | | |
| 8 | EVDE SAĞLIK KIŞLIK PANTOLON ERKEK | adet | 10 | | |
| 9 | EVDE SAĞLIK UZUN KOLLU PENYE KADIN | adet | 15 | | |
| 10 | EVDE SAĞLIK KISA KOLLU PENYE KADIN | adet | 15 | | |
| 11 | EVDE SAĞLIK UZUN KOLLU PENYE ERKEK | adet | 10 | | |
| 12 | EVDE SAĞLIK KISA KOLLU PENYE ERKEK | adet | 10 | | |
| 13 | EVDE SAĞLIK KADIN KAZAK | adet | 15 | | |
| 14 | EVDE SAĞLIK ERKEK KAZAK | adet | 10 | | |
| 15 | EVDE SAĞLIK KADIN YAĞMURLUK | adet | 15 | | |
| 16 | EVDE SAĞLIK YAĞMURLUK ERKEK | adet | 10 | | |
| 17 | EVDE SAĞLIK KADIN AYAKKABISI | adet | 15 | | |
| 18 | EVDE SAĞLIK ERKEK AYAKKABISI | adet | 10 | | |
| 19 | EVDE SAĞLIK ÇORAP KADIN | adet | 50 | | |
| 20 | EVDE SAĞLIK ÇORAP ERKEK | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |