| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SEPSİS (SİTOKİN) ADBORBSİYON KOLONU (H01020) | adet | 50 | | |
| 2 | ADSORBSİYON TÜP SETİ,SEPSİS, SİTOKİN | adet | 50 | | |
| 3 | SEPSİS (SİTOKİN)ADSORSİYON TÜP SETİ | adet | 50 | | |
| 4 | PLAZMA FİLTRESİ (HO1017) | adet | 10 | | |
| 5 | SEÇİCİ PLAZMA DEĞİŞİM (SPD)SETİ,SEPSİS | adet | 10 | | |
| 6 | ADSORBTİF SİTAFEREZ KOLONU | adet | 5 | | |
| 7 | İMMUN KOMPLEKS AFEREZ FİLTRESİ | adet | 5 | | |
| 8 | LİPİD AFEREZ FİLTRESİ VE/ VEYA LİPİD KOLONU TEK KULLANIMLIK | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |