| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Atorvastatin 10 mg Film Tablet/Tablet | adet | 4.200 | | |
| 2 | Eritropoietin (Epoetin alfa) 4000 IU/0.4 ml Kullanıma Hazır Enjektör/ Şırınga | adet | 80 | | |
| 3 | Digoksin 0.25 mg Tablet | adet | 2.000 | | |
| 4 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 5 | Diazepam 5 mg Kapsül/Film Tablet/Tablet | adet | 800 | | |
| 6 | Biperiden HCl 2 mg Tablet | adet | 200 | | |
| 7 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 980 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |