| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Chesterfield Navy Blue Kısa | adet | 200 | | |
| 2 | Lark Blue Kısa | adet | 400 | | |
| 3 | Lm Red Uzun Kutu | adet | 50 | | |
| 4 | Marlboro Kısa Kırmızı Kutu | adet | 400 | | |
| 5 | Marlboro Touch Blue | adet | 400 | | |
| 6 | Murattı Rosso Kısa Kutu | adet | 250 | | |
| 7 | Parlıament Nıght Blue Kısa | adet | 3.620 | | |
| 8 | Parlıament Nıght Blue Uzun | adet | 3.580 | | |
| 9 | Marlboro Uzun Kırmızı Soft | adet | 250 | | |
| 10 | Lark Uzun Mavi Kutu | adet | 50 | | |
| 11 | Marlboro Edge Blue Ks Rcb | adet | 260 | | |
| 12 | Parament Midnight Blue | adet | 120 | | |
| 13 | Marlboro Touch White | adet | 60 | | |
| 14 | Marlboro Edge Kısa | adet | 80 | | |
| 15 | Marlbora Rol Tütün 50 gr | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |