| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EPSON PP 100 UYUMLU CD ROBOTU KARTUŞU | takım | 4 | | |
| 2 | ACİL MÜDAHALE ARABASI KİLİDİ | adet | 2.000 | | |
| 3 | NAYLON KİLİTLİ POŞET 11*8 | adet | 4.000 | | |
| 4 | NAYLON KİLİTLİ POŞET 11*16 | adet | 4.000 | | |
| 5 | NAYLON KİLİTLİ POŞET 25*36 | adet | 4.000 | | |
| 6 | CANON PG-46 BLACK, CL 56 COLOR KARTUŞ | takım | 6 | | |
| 7 | BONE BAĞCIKSIZ | adet | 5.000 | | |
| 8 | GALOŞ | adet | 20.000 | | |
| 9 | HP CF 226 A TONER | adet | 20 | | |
| 10 | YETİŞKİN HASTA ÖNLÜĞÜ | adet | 7.000 | | |
| 11 | BASKI MÜREKKEBİ RİSO S-7612 CİHAZ UYUMLU | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |