| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN TERAPİ CİHAZI TEK FLOWMETRELİ TEK MANOMETRELİ (NEMLENDİRME KABI İLE) (DUVARA MONTE HASTABAŞI ÜNİTELERİNE UYUMLU) | adet | 250 | | |
| 2 | OKSİJEN TERAPİ CİHAZI TEK FLOWMETRELİ TEK MANOMETRELİ (NEMLENDİRME KABI İLE) (SEYYAR OKSİJEN TÜPLERİNE UYGUN) | adet | 50 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ PRİZİ VAKUM (BS-DIN-ISO-EN-AFNOR) | adet | 50 | | |
| 4 | MERKEZİ SİSTEM VAKUM KAVANOZU 2000 ML | adet | 50 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ PRİZİ TIBBİ HAVA (BS-DIN-ISO-EN) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |