| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | nootropil | adet | 12.000 | | |
| 2 | izotonik 3000 | adet | 500 | | |
| 3 | Sefazolin sodyum 1 g IM/IV Flakon | adet | 5.100 | | |
| 4 | Seftazidim pentahidrat 1 g IM/IV Flakon | adet | 1.000 | | |
| 5 | Ursodeoksikolik asit 250 mg Tablet/Film Tablet/Kapsül | adet | 1.500 | | |
| 6 | İpratropyum bromür anhidr 250 mcg/2 ml 2 ml İnhalasyon Solüsyonu | adet | 1.000 | | |
| 7 | Levetirasetam 500 mg Film Tablet | adet | 1.000 | | |
| 8 | Metoprolol tartarat 5 mg/5 ml Ampul | adet | 300 | | |
| 9 | İnsülin glarjin 300 IU/ml 1,5 ml Enjeksiyon Kalemi/Kartuş | adet | 50 | | |
| 10 | Doksisiklin 100 mg Kapsül | adet | 112 | | |
| 11 | Tiyokolşikosid 4 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 10.000 | | |
| 12 | Sefuroksim aksetil 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 400 | | |
| 13 | Deksametazon 1 mg/ml 5 ml Göz Damlası | adet | 400 | | |
| 14 | Erdostein 300 mg Kapsül | adet | 800 | | |
| 15 | Perindopril arjinin 10 mg + Amlodipin besilat 10 mg Film Tablet/Tablet | adet | 210 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |