| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YAŞAM DEĞERLENDİRME FORMU EK-1 | adet | 500 | | |
| 2 | HEKİM TIBBİ BAKIM FORMU EK-2 | adet | 500 | | |
| 3 | HEMŞİRE BAKIM VE TAKİP FORMU EK-3 (ARKALI, ÖNLÜ) | adet | 200 | | |
| 4 | BESLENME VE TERAPİ HZM.TAKİP FORMU EK-4 (ARKALI, ÖNLÜ) | adet | 100 | | |
| 5 | ÖLÇEKLER EK-5 SAYFA 1-2 (ARKALI,ÖNLÜ) | adet | 200 | | |
| 6 | ÖLÇEKLER EK-5 SAYFA 3-4 (ARKALI,ÖNLÜ) | adet | 500 | | |
| 7 | ÖLÇEKLER EK-5 SAYFA 5-6 (ARKALI, ÖNLÜ) | adet | 200 | | |
| 8 | ÖLÇEKLER EK 5 SAYFA 7-8 (ÖNLÜ ,ARKALI) | adet | 200 | | |
| 9 | ÖLÇEKLER EK 5 SAYFA 9-10 (ARKALI,ÖNLÜ) | adet | 200 | | |
| 10 | ÖLÇEKLER EK 5 SAYFA 11 | adet | 200 | | |
| 11 | MİNİ NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME (MNA) FORMU | adet | 200 | | |
| 12 | UZMAN HEKİM RAPORU SEVK FORMU | adet | 200 | | |
| 13 | KONSÜLTASYON FORMU | adet | 200 | | |
| 14 | İRRİTABLE BAĞIRSAK SENDROMU DİYETİ | adet | 100 | | |
| 15 | DİYABET BESLENME ÖNERİLERİ | adet | 100 | | |
| 16 | EGZERSİZ BROŞÜRÜ (ÖNLÜ, ARKALI) | adet | 200 | | |
| 17 | BELLEK PROBLERİ İÇİN ÖNERİLER BROŞÜRÜ | adet | 200 | | |
| 18 | MANEVİ DESTEK BİRİMİ BROŞÜRÜ | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |