| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | cilt | 4.000 | | |
| 2 | SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU (OTOKOPİLİ 4 SAYFA ŞEKLİNDE) | cilt | 100 | | |
| 3 | HASTA TRANSFER FORMU | adet | 5.000 | | |
| 4 | KUDUZ DEFTERİ (100 SAYFA) | adet | 25 | | |
| 5 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 1.500 | | |
| 6 | CENAZE KİMLİK KARTI (CESET KARTI) | adet | 500 | | |
| 7 | AÇILMIŞ İLAÇ ÜRÜN ETİKETİ | adet | 3.000 | | |
| 8 | GEBELİKTE BESLENME ANNE SÜTÜ VE EMZİRME REHBERİ | adet | 1.000 | | |
| 9 | DOĞUM SONRASI DÖNEMDE ANNENİN BAKIMI KİTAPÇIĞI | adet | 1.000 | | |
| 10 | İLAÇ İNFÜZYONU UYGULAMA ETİKETİ | adet | 15.000 | | |
| 11 | AMELİYATHANE DERLENME ODASI HASTA TAKİP-KAYIT DEFTERİ | adet | 8 | | |
| 12 | AMELİYATHANE DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 13 | YATAN HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | adet | 13.000 | | |
| 14 | DOSYA PLANI VE İÇERİĞİ FORMU | adet | 13.000 | | |
| 15 | REFAKATÇİ VE ZİYARET KURALLARI FORMU | adet | 13.000 | | |
| 16 | HEMŞİRELİK SÜRECİ AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE AMELİYAT SONRASI TAKİP FORMU | adet | 7.000 | | |
| 17 | AŞI TAKİP KARTI | adet | 1.000 | | |
| 18 | AŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 19 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 100 | | |
| 20 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
| 21 | DOĞUM İZLEME DOSYASI FORMU | adet | 1.000 | | |
| 22 | GÜVENLİ DOĞUM KONTROL FORMU | adet | 1.000 | | |
| 23 | ANESTEZİ RAPORU (FİŞİ) | cilt | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |