| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kuru Fasulye (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 2 | Kırmızı Mercimek (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 3 | Pilavlık Bulgur (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 4 | Pirinç (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 5 | Nohut (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 6 | Tuz (750 gr. paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 7 | Arpa Şehriye (500 gr. paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 8 | Ayçiçek Yağı (1 lt şişelerde ) | adet | 50.000 | | |
| 9 | Makarna (500 gr. paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 10 | Domates Salçası (830 gr kutularda) | adet | 50.000 | | |
| 11 | Çay (500 gr paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| 12 | Şeker (1 kg paketlerde) | adet | 50.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |