| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Röntgen Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 140 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 2 | Laboratuvar Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 120 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 3 | Sarı Alan Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 25 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 4 | Kırmızı Alan Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 7 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 5 | Acil Hasta Kabul Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 7 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 6 | Acil Poliklinik Yönlendirme Bandı Ayak İzi Şeklinde/ 10 Metre Mesafe | adet | 1 | | |
| 7 | Beyaz Kod 1111 Levhası | adet | 1 | | |
| 8 | Mavi Kod 2222 Levhası | adet | 1 | | |
| 9 | Kırmızı Kod 4444 Levhası | adet | 1 | | |
| 10 | Pembe Kod 3333 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |