| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YOĞURT (Kova) | kilogram | 500 | | |
| 2 | SÜT | litre | 400 | | |
| 3 | YUMURTA (Jumbo boy) | adet | 750 | | |
| 4 | SİYAH ZEYTİN | kilogram | 50 | | |
| 5 | YEŞİL ZEYTİN | kilogram | 30 | | |
| 6 | BEYAZ PEYNİR (Teneke Edirne Peyniri) | kilogram | 150 | | |
| 7 | PİKNİK REÇEL (20 gr'lık) | adet | 2.000 | | |
| 8 | PİKNİK BAL (20 gr'lık) | adet | 4.000 | | |
| 9 | PİKNİK ÇOKOKREM (20 gr'lık) | adet | 4.000 | | |
| 10 | PİKNİK TEREYAĞ (10 gr'lık) | adet | 4.000 | | |
| 11 | TAHİN PEKMEZ (20 gr'lık) | adet | 1.000 | | |
| 12 | MEYVE SUYU (1/5 200 ml ) | litre | 2.750 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |