| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DOKSİSİKLİN100 MG 14 KAPSÜL(MONODOKS) | adet | 140 | | |
| 2 | SALBUTAMOL2,5MG 2,5 ML NEBÜL(BRECUR.VENTOLİN | adet | 3.000 | | |
| 3 | MİSOPROSTOL 200MCG 28 TABLET(CYTOTEC) | adet | 280 | | |
| 4 | KLARİTROMİSİN 500MG TABLET(KLACİD,DEKLARİT | adet | 70 | | |
| 5 | MOKSİFLOKSASİN 400MG/250ML IV TORBA(MOKSİLOX) | adet | 240 | | |
| 6 | POTASYUM KLORÜR%7,5 10 ML AMPUL(POTASYUM) | adet | 400 | | |
| 7 | KLİNDAMİSİN 600MG 1 AMPUL(KLİNDAVER, MENEKLİN) | adet | 100 | | |
| 8 | EFEDRİN HİDROKLÖRÜR 0,05MG/1ML AMPUL | adet | 20 | | |
| 9 | METİLPREDNİZOLON 40MG IV AMPUL(PRECORT-LİYO,PREDNOL) | adet | 400 | | |
| 10 | ENOKSAPARİN SODYUM 60 MG/0,6ML HAZIR ENJEKTÖR(ENOX,OXSAPAR 6000 ANTİ-XA IU) | adet | 100 | | |
| 11 | SODYUM ALJİNAT+SODYUN BİKARBONAT+KALSİYUM KARBONAT(PRONAT ,GAVİSCON ŞURUP 500MG+267MG+160MG 10ML ŞURUP | adet | 60 | | |
| 12 | ASKORBİK ASİT CVİTAMİNİ(C-VİTAS,ASCORVİT) 500MG/5ML | adet | 400 | | |
| 13 | PROPARAKAİN HİDROKLÖRÜR 5MG 1ML 15ML (ALCAİN)%0,5 GÖZ DAMLASI | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |