| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksijen Maskesi Rezervuarlı Pediatrik | adet | 1.500 | | |
| 2 | Foley Sonda İki Yollu Lateks No:6 | adet | 100 | | |
| 3 | Foley Sonda İki Yollu Lateks No:8 | adet | 100 | | |
| 4 | Foley Sonda İki Yollu Lateks No:10 | adet | 100 | | |
| 5 | Foley Sonda İki Yollu Lateks No:16 | adet | 5.000 | | |
| 6 | Foley Sonda İki Yollu Lateks No:18 | adet | 5.000 | | |
| 7 | Endotrakeal Tüp Kaflı No:7,5 | adet | 300 | | |
| 8 | Endotrakeal Tüp Kaflı No:5 | adet | 100 | | |
| 9 | Endotrakeal Tüp Kaflı No:6,5 | adet | 100 | | |
| 10 | Endotrakeal Tüp Spirallı Kaflı No:4,5 | adet | 50 | | |
| 11 | Endotrakeal Tüp Spirallı Kaflı No:5 | adet | 50 | | |
| 12 | Laparoskopik Klip Atıcı Orta-Büyük Boy 100 Mm | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |