| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KILAVUZ TEL ORTOPEDİ İÇİN 0,3 MM TEL (F 529.01) | adet | 2 | | |
| 2 | KILAVUZ TEL ORTOPEDİ İÇİN 0,4 MM TEL (F 529.02) | adet | 3 | | |
| 3 | KILAVUZ TEL ORTOPEDİ İÇİN 0,5 MM TEL (F 529.03) | adet | 2 | | |
| 4 | CERRAHİ PENS DÜZ KÖŞE BATIK PENSİ 15 CM (P 352.00) | adet | 3 | | |
| 5 | EKSKAVATÖR ENDODONTİK (M 189.01) | adet | 5 | | |
| 6 | DİŞLİ PENSET DÜZ KIYMIK PENSET 11,5 CM (D 204.00) | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |