| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tek Kullanımlık Venöz Kan Alma İğnesi (1 Kutu =100 Adet) | kutu | 5 | | |
| 2 | Enjektör 10 Cc (1 Kutu =100 Adet) | kutu | 2 | | |
| 3 | Enjektör 5 Cc (1 Kutu =100 Adet) | kutu | 2 | | |
| 4 | Hazneli Nebülizatör Maskesi | adet | 50 | | |
| 5 | Şeker Ölçüm Cihazı | adet | 1 | | |
| 6 | Şeker Ölçüm Cihazına Uygun Strip Çubuğu (1 Kutu =50 Adet) | kutu | 5 | | |
| 7 | Pulse Oksimetre | adet | 1 | | |
| 8 | Kesici Delici Atık Kutusu (En Az 10 Lt) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |