| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİYALİZ SOLÜSYONU BİKARBONATLI ASİDİK 2K 1,25 CA 1 GR GLUKOZ 5 LT | adet | 1.000 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ SOLÜSYONU BİKARBONATLI ASİDİK 2K 1,50 CA 1 GR GLUKOZ 5 LT | adet | 1.000 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ SOLÜSYONU BİKARBONATLI ASİDİK 2K 1,75 CA 1 GR GLUKOZ 5 LT | adet | 500 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ SOLÜSYONU BİKARBONATLI ASİDİK 2K 1,75 CA 1 GR GLUKOZ 5 LT | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |