| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FLUORESEİN SODYUM 500MG/5ML FLAKON | adet | 150 | | |
| 2 | NİKARDİPİN HİDROKLORÜR 25MG/10ML AMPÜL | adet | 200 | | |
| 3 | ONDANSETRON HİDROKLORÜR DİHİDRAT 4MG/2ML | adet | 600 | | |
| 4 | PRİLOKAİN HİDROKLORÜR 20MG/1ML FLAKON (%2 LİK) | adet | 500 | | |
| 5 | BUPİVAKAİN HİDROKLORÜR 5MG/1ML AMP. (%0,5 LİK) | adet | 600 | | |
| 6 | KARBOPLATİN 450MG/45ML FLAKON | adet | 10 | | |
| 7 | SİKLOFOSFAMİD MONOHİDRAT 500 MG FLAKON | adet | 45 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |