| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DEKSTROZ MONOHİDRAT 500 G / 500 ML TORBA SETSİZ | adet | 600 | | |
| 2 | FENTANİL 0,5 MG / 10 ML AMPUL | adet | 280 | | |
| 3 | PENBİSİN 1 G FLAKON | adet | 300 | | |
| 4 | PENBİSİN 250 MG FLAKON | adet | 650 | | |
| 5 | DİSODYUM HİDROJEN FOSFAT 3,5 MG / MONOBAZİK SODYUM FOSFAT 9,5 G 135 ML ŞİŞE | adet | 1.000 | | |
| 6 | POTASYUM KLORÜR %7,5 10 ML AMPUL | adet | 7.000 | | |
| 7 | MAGNEZYUM SÜLFAT HEPTAHİDRAT %15 10 ML AMPUL | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |