| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yüksek Düzey Alet Dezenfektanı Ortho-Phthalaldehyde (OPA) | litre | 60 | | |
| 2 | Buhar Sterilizasyonu Bowie-Dick Test İndikatörü Sınıf 2 | adet | 370 | | |
| 3 | Buhar Kimyasal İndikatörü Sınıf 6 | adet | 35.000 | | |
| 4 | Yeşil Ameliyat Örtüsü 150 cm | metre | 100 | | |
| 5 | Sterilizasyon Rulosu 10 cm x 200 m | adet | 50 | | |
| 6 | Sterilizasyon Rulosu 15 cm x 200 m | adet | 50 | | |
| 7 | Sterilizasyon Rulosu 50 cm x 200 m | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |