| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA DOSYASI KONTROL FORMU | adet | 500 | | |
| 2 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA TEDAVİ VE İLAÇ UYGULAMA FORMU | adet | 2.000 | | |
| 3 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ İÇİN BİLGİLENDİRME ONAM FORMU | adet | 500 | | |
| 4 | EVDE SAĞLK HİZMETLERİ DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 500 | | |
| 5 | EVDE SAĞLIK HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 500 | | |
| 6 | HASTA BİLGİLERİNİN PAYLAŞIMI İZİN FORMU | adet | 500 | | |
| 7 | EVDE SAĞLIK HASTA BAKIM PLANI | adet | 500 | | |
| 8 | HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM KAYIT FORMU | adet | 500 | | |
| 9 | İŞLEM/SARF MALZEME KAYIT FORMU | adet | 500 | | |
| 10 | HASTA ZİYARET PLANI | adet | 500 | | |
| 11 | BASI YARASI TEDAVİ TAKİP FORMU | adet | 500 | | |
| 12 | İTAKİ II DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ (18 YAŞ ÜSTÜ ) | adet | 500 | | |
| 13 | YETERSİZ BESLENME NÜTRİSYON RİSK DEĞERLENDİRME FORMU(NRS2022) | adet | 500 | | |
| 14 | HİZMET SONLANDIRMA FORMU | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |