| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksijen Prizi | adet | 10 | | |
| 2 | Ultrasonıc Nebülizatör Kristali (Hikoneb 960 S Model'e Uygun) | adet | 4 | | |
| 3 | Ultrason Kağıdı Mindray Marka DC-T6 Model'e uygun 110 mm x 18 m Ebatında (Termal Yazıcısı Mıtsubıshı P93 Model) | adet | 100 | | |
| 4 | Phılıps ve Esaote Marka Ultrason Cihazları (Sony Marka Yazıcısına) Uyumlu Ultrason Kağıdı (110mmx18m Ebatlarında) | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |