| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN KANÜLÜ, NAZAL, YETİŞKİN | adet | 60 | | |
| 2 | ENJEKTÖR, TEK KULLANIMLIK, ÜÇ PARÇALI, YEŞİL, 21G, 5ML | adet | 8.000 | | |
| 3 | ENJEKTÖR, TEK KULLANIMLIK, ÜÇ PARÇALI, YEŞİL, 21G, 10ML | adet | 9.000 | | |
| 4 | ENJEKTÖR, TEK KULLANIMLIK, ÜÇ PARÇALI, YEŞİL, 21G, 20ML | adet | 200 | | |
| 5 | ALÇILI SARGI, 15CM*2M | adet | 500 | | |
| 6 | ALKOL (ETİL ALKOL) % 96 LIK | adet | 50 | | |
| 7 | ENJEKTÖR, TEK KULLANIMLIK, ÜÇ PARÇALI, YEŞİL, 21G, 50ML | adet | 60 | | |
| 8 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET, KÜÇÜK (S) | adet | 20.000 | | |
| 9 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET, ORTA (M) | adet | 30.000 | | |
| 10 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET, BÜYÜK (L) | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |